Prihlásenie psa do evidencie

Obchodné meno / meno a priezvisko vlastníka ( držiteľa ) psa: 
Sídlo / trvalý pobyt vlastníka ( držiteľa ) psa:
IČO /Rod. číslo vlastníka ( držiteľa ) psa:
Kontakt: telefón:
e-mail:
Umiestnenie chovného priestoru alebo zariadenia na chov, v ktorom sa pes zdržiava x) :
Dátum narodenia psa:
Dátum, odkedy je pes držaný na území mestskej časti:
Meno psa:
Plemeno psa:
Pohlavie psa:
Farba psa:
Evidenčné číslo psa ( číslo známky ):
Zvláštne znamenie (napr. tetovanie):
Číslo mikročipu alebo tetovacie číslo psa:
Skutočnosť, že pes pohrýzol alebo poranil človeka:
Počet psov v držbe:
Bratislava, dňa ..................................................

                                                                   podpis vlastníka ( držiteľa ) psa

x) ak sa umiestnenie nezhoduje s miestom trvalého pobytu vlastníka ( držiteľa ) psa
Beriem na vedomie spracovanie mnou poskytnutých osobných údajov na tomto tlačive a jeho prílohách v informačnom systéme prevádzkovateľa: mestskej časti Bratislava-Jarovce, Palmová 1, 851 10 Bratislava, IČO: 00304603, pre účely miestnej dane za psa. Právnym základom spracúvania osobných údajov je osobitný zákon. Doba poskytnutia tohto súhlasu je 10 rokov. Som si vedomý/á, že takto poskytnutý súhlas som oprávnený/á písomne kedykoľvek odvolať, som si vedomý/á práva požadovať od prevádzkovateľa prístup k osobným údajom týkajúcich sa mojej osoby, o práve na opravu svojich osobných údajov, o práve na vymazanie svojich osobných údajov alebo o práve na obmedzenie spracúvania svojich osobných údajov, o práve namietať spracúvanie svojich osobných údajov, ako aj o práve na prenosnosť svojich osobných údajov a práve podať návrh na začatie konania podľa § 100 zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov v zmysle vzoru uverejneného na webovom sídle
Úradu na ochranu osobných údajov SR. Prehlasujem, že údaje o mojej osobe, ktoré som v tomto formulári a v prílohách poskytol/la sú pravdivé. Zároveň som bol/a informovaný/á o kontaktných údajoch na zodpovedné osoby prevádzkovateľa. Súhlasím so spracovaním osobných údajov (číslo telefónu, faxu, email) [1]

                                                                                                 ............................................................
                                                                                                                         podpis
[1] vyplní len fyzická osoba v zmysle § 7 a nasl. zákona č. 40/1964 Zb. Občiansky zákonník v znení neskorších predpisov